闻诊问诊切诊

第二节闻诊患者病情语声、语言呼吸、咳嗽呕吐、呃逆嗳气、太息喷嚏、肠鸣听声音嗅气味病体之气病室之气

发声自然，音调和谐言语清楚，清晰流利言与意符，应答自如

正常声音一、听声音病变声音（一）语声发声高亢有力，声音连续而多言－－阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言－－阴证、虚证、寒证1、语声重浊(声重)－－外感风寒，痰湿阻滞2、音哑和失音(喑)

新病－－实证外邪或痰浊阻肺金实不鸣久病－－虚证肺肾阴虚、虚火灼肺金破不鸣3、呻吟－－身有痛楚或胀满

4、惊呼－－剧痛（骨节、脏腑）或惊恐表达、应答能力、吐词言为心声－－心神1、谵语实证神志不清，语无伦次，声高有力－－热扰心神2、郑声虚证

神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱－－心气大伤、精神散乱（二）语言3、独语癫证、郁证

自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续－－心气不足，神失所养；气郁痰结，阻蔽心窍4、言謇神志清楚，思维正常，但语言不流利，吐词不清晰－－中风后遗证.

口吃因习惯而成，或先天舌系带过短.（三）呼吸肺为气之主肾为气之根

正常频率、节律：（16～20次/分）呼吸气粗而快－－热证、实证

呼吸气微而慢－－寒证、虚证

久病肺肾之气欲绝，气粗而断续－－真虚假实证1、喘

呼吸困难，短促急迫，甚者张口抬肩，不能平卧

实喘－－实热壅肺或痰饮停肺；

虚喘－－肺肾虚损；2、哮

呼吸喘促，喉间有哮鸣音，常反复发作，缠绵难愈－－内有痰饮，复感外寒；寒湿或饮食诱发哮必兼喘，喘不必兼哮（四）咳嗽肺失肃降，肺气上逆“五脏六腑皆令人咳”有声无痰－－咳有痰无声－－嗽有痰有声－－咳嗽咳声重浊，痰白清稀，鼻塞不通－外感风寒咳声不扬，痰稠色黄不易咳出－肺中有热咳声沉闷，痰多色白易咳出－寒痰湿浊停聚干咳无痰，或痰少而粘－燥邪犯肺或肺阴亏虚咳声轻清，气短而促－肺气虚百日咳(顿咳、“鸡啼”)阵发性咳嗽，咳后喉间有鸡啼样的回声－－风邪与伏痰搏结白喉咳声如犬吠，伴声音嘶哑，吸气困难－－肺肾阴虚，火毒攻喉（五）呕吐有声有物－－呕有物无声－－吐有声无物－－干呕呕吐

声音、吐势呕吐物

性状、气味寒热虚实胃失和降，胃气上逆虚寒证：呕声微弱，吐势徐缓，吐物呈清水痰涎；实热证：呕声壮厉，吐势较猛，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦二、嗅气味病体之气（一）口气

口臭

――口腔不洁、龋齿、胃热或消化不良口气酸臭――食积胃肠口气腐臭或兼咳吐脓血――内有疮疡溃脓口气臭秽难闻，牙龈腐烂――牙疳病（二）汗气

汗气腥膻、狐臭――湿热蕴蒸汗气臭秽――瘟疫病热毒内盛（三）排泄物之气

大便：臭秽难闻――大肠湿热下注溏泄而腥－－脾胃虚寒泄泻臭如败卵，矢气酸臭――食积大肠，宿食停滞小便：臊臭，黄赤混浊――下焦湿热（膀胱湿热）清长色白，无臭味或有腥味――虚寒混浊或带血、恶臭－－膀胱肿瘤尿甜并有苹果样气味――消渴病妇女经带

经血：臭秽――热证腥味――寒证带下：臭秽而黄稠――湿热；腥臭而清稀――寒湿臭气触人，轻则盈于床帐，重则充满一室－－瘟疫病腐臭、尸臭味－－脏腑败坏，病属危重血腥味－－失血证或手术后尿臊味(氨味)－－水肿病（晚期）烂苹果样气味(酮体气味)－－消渴病（晚期）病室之气第三节问诊医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的一种诊察方法。问诊内容一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家庭史明·张景岳·《十问歌》

一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，再兼服药参机变妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见再添片语告儿科，天花麻疹全占验一、问寒热怕冷，病人的主观感觉恶风――遇风觉冷，避之可缓畏寒――怕冷，加衣添被或近火取暖则缓解恶寒――怕冷，虽加衣被或近火取暖仍不缓解寒战――恶寒严重，伴全身发抖、战慄寒

发热体温高于正常体温正常，自觉全身或某一局部发热五心烦热――自觉胸中烦热，伴手脚心发热骨蒸发热――自觉有热自骨髓向外蒸发之感热一、问寒热（一）恶寒发热——表证（二）但寒不热——里寒证（三）但热不寒——里热证壮热、潮热（四）寒热往来——半表半里证二、问汗（一）表证辨汗

1、表证有汗表热证、表虚证

2、表证无汗表寒证（二）里证辨汗

1、里证汗出

自汗

经常日间汗出，活动后尤甚――气虚证

盗汗

夜间入睡之后汗出，醒后则汗止――阴虚证

2、里证无汗阳虚证三、问疼痛不通则痛－－实痛不荣则痛－－虚痛问诊要点具体部位、性质、程度、时间加剧或缓解因素（喜好）及兼症（一）问疼痛的性质性质特点临床意义胀痛疼痛伴胀满气滞

刺痛痛如针刺、固定拒按血瘀

窜痛痛处游走不定或走窜攻冲肝郁气滞、痹证（行痹）冷痛痛有冷感而喜暖阳气不足、寒邪阻络灼痛痛有灼热感而喜凉火邪窜络、阴虚火旺绞痛痛势剧烈如刀绞有形实邪、寒邪隐痛疼痛较轻微，绵绵不休精血亏损、阳虚内寒酸痛疼痛伴酸楚不适感风湿侵袭或肾虚、气血虚重痛疼痛伴沉重感湿邪困阻气机掣痛抽掣牵引作痛引痛筋脉失养或阻滞不通空痛痛有空虚感气血精髓亏虚（二）问疼痛的部位部位经络典型症状常用中药头痛足阳明

前额连眉棱骨痛葛根、石膏足少阳

侧头痛连及耳部

杜仲、熟地足太阳

后枕痛连项背

羌活、蔓荆子足厥阴

巅顶痛

吴茱萸、蒿本足少阴

头痛连齿

黄芩、柴胡足太阴

头痛昏沉，腹泻自汗

苍耳子、辛荑部位性质伴随症主病胃脘痛冷痛疼痛暴作，剧烈，得热痛减胃寒灼痛消谷善饥、口臭便秘胃火炽盛（实热）嘈杂，饥不欲食，舌红少苔胃阴虚（虚热）胀痛嗳气或矢撖得舒，郁怒痛甚胃腑气滞刺痛

吐血紫黑，便如柏油胃腑血瘀隐痛喜暖喜按、呕吐清水胃阳虚四、问饮食口味（一）问口渴与饮水1、口不渴

津液未伤――寒证、湿证2、口渴多饮

津液损伤严重――热证、燥证大渴喜冷饮，兼壮热，面赤，汗出――里热炽盛口渴多饮，伴多食、多尿，体渐消瘦――消渴病3、渴不多饮

――阴虚、湿热内蕴、痰饮内停、瘀血内停渴不欲饮渴不多饮渴喜热饮，饮水不多或水入即吐口渴，但欲漱水不欲咽（二）问食欲与食量1、食欲减退

（纳少、纳呆）

――脾胃气虚、湿邪困脾、肝胆湿热、食滞内停2、消谷善饥（多食易饥）

――胃火炽盛、消渴、瘿病、胃强脾弱3、饥不欲食――胃阴不足4、偏嗜食物

小儿嗜食生米、泥土、纸张等异物－－虫积

妇女妊娠早期，偏嗜酸辣等食物－－生理现象（三）问口味1、口淡脾胃气虚证2、口甜/粘腻脾胃湿热3、口酸肝胃蕴热4、口酸馊伤食5、口苦心火、肝胆湿热6、口咸肾虚及寒邪、水饮五、问睡眠

（一）失眠（不寐、不得眠）

病机：阳盛阳虚，阳不入阴（二）嗜睡（多寐、多眠）

病机：阳虚阴盛或湿困脾阳阳气尽，阴气盛，则目瞑阴气尽而阳气盛，则寤矣

（一）问大便1、便次异常（1）便秘

实证――邪滞胃肠，腑气不通虚证――气血阴阳不足，肠失温润或推动乏力（2）泄泻

――脾失健运，小肠清浊不分,水湿浊物直趋大肠，大肠燥化不及，传导太过。

五更泄：黎明前腹痛作泄，泄后则安——肾阳虚六、问二便2、便质异常

（1）完谷不化粪便中含有较多未消化的食物

――脾胃虚寒、肾阳虚衰（2）溏结不调

大便时干时稀－－肝郁乘脾先结后溏－－脾胃气虚（3）便血

先便后血，粪便黑如柏油，或便血色紫暗――远血先血后便，便血鲜红，粪、血不融合――近血粪便带脓血粘液，兼腹痛、里急后重――痢疾3、排便感异常

（1）肛门灼热――大肠湿热（2）排便不爽――大肠湿热或肝郁乘脾（3）里急后重：腹痛窘急，时时欲便，肛门重坠，频频登厕――湿热（痢疾）（4）滑泄失禁（大便失禁）――脾肾阳虚，肛门失约（5）肛门重坠自觉肛门有下坠感，重者可伴脱肛，常于劳累或排便后加重－－脾虚中气下陷或湿热（二）问小便日间排尿3～5次，夜间0～2次昼夜排尿量约1000～1800ml1、尿量异常（1）尿量增多

小便清长量多，畏寒喜暖――虚寒证多尿兼多饮、多食、消瘦――消渴病（2）尿量减少

小便短赤、量少――实热证或汗、吐、下后伤津尿少浮肿――水肿病2、尿次异常

（1）小便频数（尿频）短赤而急迫――膀胱/小肠湿热，气化失职色清，夜尿频数――肾气不固，膀胱失约（2）癃闭――

湿热蕴结、脾肾阳虚

癃小便不畅，点滴而出

闭小便不通，点滴不出

3、排尿感异常（1）小便涩痛（尿痛、淋证）

――湿热蕴结，膀胱气化不利（2）余沥不尽尿后仍有少许尿液点滴而出

――肾气不固，膀胱失约（3）小便失禁――肾气不固，膀胱失约（4）遗尿――肾气不固，膀胱失约（成人）可见于3岁以内的健康儿童（生理）七、问妇女（一）问月经

行经期（3～5天）

初潮年龄14岁────────末次月经时间（LMP）

月经周期（28天）或绝经年龄49岁经色正红，经质不稀不稠，不夹血块，经量中等（50～100ml）。（l）月经先期

提前7天以上，连续两个月经周期以上色深红、质稠、量多－－热证色淡红、质稀、量多－－气虚（2）月经后期延后7天以上，连续两个月经周期以上量少、色淡红、质稀、无腹痛－－血虚量少、质稀、经色紫暗夹块、小腹冷痛、喜暖喜按－－寒凝（3）月经先后不定期提前或延后月经愆期经量或多或少，经色紫暗有块、乳房胀痛――肝气郁滞经量多少不定、色淡、质稀、腰膝酸软――脾肾虚损1、月经不调2、经量异常（1）月经过多色红而稠——热证；色淡质稀——气虚

（2）月经过少

色淡红、质稀——血虚、肾虚；色紫暗有块——寒凝、气滞（3）崩漏非行经期间，阴道内出血崩――来势急，出血量多“漏者崩之渐”

漏――来势缓，出血量少“崩者漏之甚”（4）闭经

生理性闭经：妊娠期、哺乳期、绝经期、暗经病理性闭经——冲任气血失调（二）问带下

1、白带

色白量多，质稀如清涕，淋漓不断（无味）

――脾肾阳虚，寒湿下注色白质稠，状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭

――湿热下注

2、黄带带下色黄质粘，气味臭秽――湿热下注

3、赤白带白带中混有血液，赤白杂见――肝经郁热

4、五色带中老年妇女带下黄赤略褐，伴气味臭秽异常

――湿热夹毒下注八、问小儿生理特点：脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速病理特点：发病较快，变化较多，易虚易实（一）问出生前后情况小儿的先天情况、后天营养状况和生长发育（二）问预防接种、传染病史和传染病接触史

6个月～5周岁小儿（三）问易使小儿致病的原因

医生用手对病人体表某些部位进行触、摸、按、压，从而获得病情资料的诊察方法。第四节切诊脉诊

切按病人一定部位的脉搏；按诊

对病人的肌肤、手足、胸腹及其他部位

进行触摸按压。一、脉诊的部位

脉诊遍诊法、三部诊法、寸口诊法(常用的脉诊部位)寸口（气口、脉口）：腕后桡动脉所在部位关－－掌后高骨处(桡骨茎突)寸－－关前(腕端)

尺－－关后(肘端)－膻中－膈－腹中胸中－脾－腹中－二、脉诊的方法和注意事项

1、时间

清晨、安静的内外环境；诊脉时间：1分钟以上一息：一呼一吸。正常脉象：四、五至/息2、体位坐位或正卧位

手臂放平，手心向上，手臂和心脏接近于同一水平，并在腕关节背部垫上布枕“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”《素问·脉要精微论》3、指法（1）手指定位

左手切按右手，右手按其左手中指定关，食指切寸，无名指切尺。三指呈弓形，指头平齐小儿脉－－一指（拇指）定关法（2）指法：举（轻取或浮取）

按（沉取或重取）

寻（中取）1.首先将中指置于关部2.食指置于寸部，无名指置于尺部三、正常脉象1、平脉的表现和特点

三部有脉，一息四至或五至（72-80次／分）不浮不沉，不大不小，从容和缓（有胃）柔和有力，节律一致（有神）尺脉沉取有一定力量（有根）

脉象随生理活动和气候环境不同而相应正常变化

如春脉弦、夏脉洪、秋脉浮、冬脉沉。（平脉、常脉）

1、浮脉【脉象】轻取即得，重按反减；举之有余，按之不足

【主病】表证2、沉脉【脉象】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余。

【主病】里证。有力为里实无力为里虚四、常见病脉与主病3、迟脉【脉象】脉来迟慢，一息不足四至，相当于每分钟脉搏60次以下【主病】寒证有力为实寒，无力为虚寒4、数脉【脉象】一息脉来五至以上相当于每分钟脉搏在90次以上【主病】热证有力为实热，无力为虚热5、虚脉【脉象】三部脉举之无力，按之空虚【主病】虚证6、实脉【脉象】三部脉举按均有力，来盛去亦盛【主病】实证7、洪脉【脉象】脉大有力，状若波涛汹涌,来盛去衰【主病】热盛8、细脉【脉象】脉细如线，但应指明显【主病】