临床肘关节损伤影像诊断

肘关节损伤(埃塞克斯-洛普雷斯蒂)骨折脱位桡骨小头和颈部骨折·桡骨小头和颈部骨折是成年人肘部骨折的最常见类型，机制是伸展型损伤对肱骨小头有力冲击所致。I型和Ⅱ型骨折通常采取保守治疗，此时功能运动范围依然存在；Ⅲ型和桡骨小头和颈部骨折I型(移位<2mm)型(关节面累及<30%)埃塞克斯-洛普雷斯蒂损伤虽然并不常见，却是临床上重要的骨折类型，其中涉及到桡骨小头粉碎性骨折与下尺桡关节脱位和骨间膜涉及改变，是最有可能是存在于伸展型型损伤。因为埃塞克斯-洛普雷斯蒂骨折需要手术干预，其检测是非常重要的肱骨远端骨折各种AO-ASIF类型肱骨骨折治疗方案选择示意图。位移(<1公分)可以保守治疗；可保守，也可能需要手术治疗；粉碎或复合型骨折(A2,A3和C1-红色虚线=骨折线肱骨远端骨折见的为伸展型损伤。孤立冠突骨折罕见，冠状突骨折多发生于肘关节脱位及与相关联粉碎性尺骨近端骨折和桡小头骨折奥德里斯科尔奥德里斯科尔O'Driscoll分型系统·在奥德里斯科尔系统分为三个前内侧，Ⅲ型骨折累及基底并超过50%的冠状骨体的中断，尺骨鹰嘴骨折尺骨鹰嘴骨折重点应放在在描述移位的程度和粉碎的存在，因为这些是治疗方法关键的决定因素。患者骨折无移位及位移小于2mm,通常可以经过保守治疗康复。骨折断端移位>2mm,肘内上升的位移屈曲或伸展，并且存在粉碎则为手术指征。磁共振成像可以很好地评估肱三头肌腱。鹰嘴骨折的治疗效果总体上是好的，很少遇到有慢性不稳定的情况。尺骨鹰嘴骨折AB科尔顿Colton分型系统(1973)简单型(可保守)梅森-约翰斯顿IV型(需手术)尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位称孟氏骨折。孟氏骨折多发生于青壮年及小儿，直接或间接暴力皆可引起。1914年意大利外科医生Monteggia最早报道此种类型骨折，故称孟氏骨折。目前的重点是放在早期手术修复孟氏骨折。儿童肘关节解剖及发育·肘关节是儿童常见的损伤部位，其损伤的表现取决于骨骼的发育程度和特异性运动机制·肱骨远端、桡骨和尺骨近端的六个骨化中心参与肘关节形成，时·女孩骨化中心的出现通常比男孩早6-12个月，在评估损伤时，掌握骨化模式至关重要；如果骨化中心与时间不符，可能已经发生骨·随着骨骼逐渐成熟，肱骨小头、滑车和外上髁联合形成单一骨化中心，在14-16岁与肱骨干骺端融合。内上髁大约2年后融合肱肱骨小头三月来五岁桡头六内上儿童骨化中心C-R-I-T-O-E鹰嘴鹰嘴滑车九岁在Trochlea滑车十十外上即出台急性损伤-髁上骨折·幼儿髁上骨折最常见，通常摔倒时伸出手发生。这种过伸负荷导致尺骨鹰嘴向后移位，对肱骨远端薄而脆弱的骨板造成应力·无或轻度移位骨折；前后突出的脂肪垫可能是创伤的唯一指标,这表明存在关节出血。建议保守治疗，损伤后随访10-14天肱骨远端出现骨膜反应，有助于确认愈合中的骨折·并发症包括肘内翻，更严重的包括神经失用(5%-19%)、血管功·鱼尾畸形是儿童肘关节骨折的一种罕见但重要的迟发并发症；此种畸形表现在肱骨远端骨折数年后，最常见的是髁上骨折·鱼尾畸形形成的机制是外伤性滑车外侧缺血坏死，因为滑车骨·通常表现为屈伸受限、骨关节炎有关的僵硬和疼痛、骨质疏松11岁男童的鱼尾畸形，5年前髁上骨折的病史。(a)肱骨远端形态异常，呈锯齿状外观，符合鱼尾畸形。肱骨小头软骨下透亮影(黑箭),透亮和硬化见于变形的肱骨滑车(白箭)。(b)肘部冠状T1示滑车形态不规则、分裂，肱骨节积液、关节内游离体(虚箭)、增厚滑膜(箭头)与滑膜炎d.表现一致。急性损伤-外侧髁骨折·儿童外侧髁骨折占肘关节骨折的10%-15%,6-10岁儿童常见，肘关节伸直位时内翻外力所致，极少数也有屈肘触地导·骨折平面穿过外侧髁关节内部分，并在一定程度上延伸至滑车外侧、髁间区或肱骨小头的非骨化骺软骨，平片正位难以M,4y左侧肱骨外侧髁骨折·内侧上髁骨折多见于9-14岁的男孩·在肘关节脱位的情况下，骨骺通常位于肱尺关节内·影像学检查不显示6-7岁以上儿童在预期位置的骨骺，则·诊断困难可行双侧对比观察，开放性骨折、合并骨碎片的6岁，女子体操运动员。内上髁骨折移位，她在摔倒过程中感到一阵爆裂声，随后肘部疼痛。急性内上髁撕脱骨折，骺板增宽(直箭头)。骨骺旋转(弯曲箭头)并轻微移位。肘关节软组织肿胀。急性损伤-内上髁骨折12岁男童移位性内上头)。骨骺位于肱尺关显示关节间隙内骨骺麻木可能由于尺骨神经的损伤，尺骨神经·少见的肘关节骨折，约占儿童肘关节骨折的4%-7%,是由于急性损伤-尺骨鹰嘴骨折M,11y正常，多个骨化中心M,10y鹰嘴骨折，桡骨小头脱位·在儿童中相对少见，约占肘关节损伤的3%-5%,最常见的是后外侧脱位。·前臂旋后，肘部完全伸展或部分屈曲导致·影像学评估能显示有无移位的内上髁·神经系统并发症不常见(10%),通常是短暂的。血管损伤不常见，若合并神经症状通常与开放性脱位或相关骨折有关。·通常侧支循环是充分的肱桡线穿过肱骨小头肘关节及其稳定结构▶肘关节是由肱尺关节、肱桡关节及桡尺关节组成的复关节，三个关节包裹在一个关节囊内，其中，肱尺关节在肘关节稳定中起关键作用。/桡侧副韧带复合体在肱尺关节，主要依靠MCL的前束和LUCL来维持肘部结构的稳定；次级的稳定则由肱骨小头关节及常见屈肌、旋前肌腱、伸肌腱和关节囊支持。内侧/尺侧副韧带复合体，APTA前束(A-MCL):起自内上髁前下缘，斜行向后，止于尺骨冠突；屈肌总腱位于其浅面是提供肘关节外翻稳定的主要结构后束(P-MCL):起自内上髁后部，扇形走行向后，附着于尺骨鹰嘴内侧面；构成肘管底壁横束(T-MCL):纤细，变异大，M外侧/桡侧副韧带复合体，外侧尺侧副韧带(LUCL):起自肱骨外上髁后下方，沿桡骨头后侧向远端延行，止于尺骨的旋后嵴，呈条纹表现，冠状位显示佳，主要提供静态内翻稳定性的力量，防止后外侧不稳定桡侧副韧带(RCL):起自外上髁前下面(伸肌总腱深部),向远端走行，附着于环状韧带；环状韧带(AL):位于桡骨环状关节面周围，两端附着干尺骨桡切迹前、后缘.包绕着桡骨头和桡骨颈；轴位及矢状位显示佳男，20岁，大学体操运动员，急性损伤 信号，提示韧带撕裂(箭头)。束增粗、信号增高(箭头),提示韧带部分撕裂肘关节损伤后MR图像T征：指内侧副韧带前束的深层纤维从尺骨止点处部分撕脱，在MRI上，积液或注入对比剂进入到断裂深层纤维组织中，形成T征。关节急性损伤， 征(箭头)左图：冠状位T2WI压脂图示MCL不连续(完全撕裂)伴周围水肿和出血(箭头)肘关节损伤后MR图像肘关节MR解剖图像(矢状位)肱三头肌肌腱肱二头肌肌腱肱二头肌肌腱肱肌肌腱肱肌肌腱·前方肌肉组包括肱肌和肱二头肌，起屈肘功能。肱二头肌位于肱肌的前方，穿过肘前窝，肌腱止于桡骨粗隆；肱肌肌腱止于尺骨粗隆·肱二头肌肌腱撕裂少见，常见于举重运动员。MR显示肌腱增粗，信号增高，断裂时有回缩；部分断裂时，肌腱变粗或变细、信号增加到在肘关节前方有一个软组织肿块及前臂屈曲和旋后无力31Y-M,举重运动员，急性肱肌肌腱尺骨附着处全层撕裂肱二头肌远端撕脱，断端回缩(箭头)·属于后组肌群，肱三头肌远端两个头汇合后共同附着于尺骨鹰嘴；·肱三头肌腱损伤及断裂很少见，常见于直接撞击，如棒球、举重运动员等；·MRI表现：损伤时肌腱局部高信号，可伴有局部肌腱增厚；肱三头肌腱断裂表现为肌腱远端断裂、回缩，周围被液体信号充填柔术运动员，在对手显示远端肱三头肌腱撕脱(白色箭头),广泛鹰嘴滑囊炎及积液(黑色箭头),并可见尺骨鹰嘴骨皮质不连，提示小撕脱骨屈肌总腱与伸肌总腱屈肌总腱包括旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和屈指浅肌腱，共同起源于肱骨内上髁伸肌总腱由桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小伸指肌和尺侧伸肌组成常见于网球运动员，约50%的网球运动员患有此症，故又·患者常有慢性外侧肘关节疼痛，在做伸腕运动时加剧，肘肌腱断端见液性信号，断端回缩增粗提示伴有撕裂·注意是否同时合并桡侧副韧带损伤●肱骨外上髁炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。有肌腱的粘液样变性，伴少量炎症细胞浸润。●伸肌总腱深部有一细小血管神经束，穿过肌腱和筋膜时被卡压。周围有炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，是产生症状的基础附着肱骨外上髁(长箭头)号增高；(长箭头)部分伸肌总腱撕裂；(长箭号增高，纤维不连续(箭头),邻近肌肉信号增高，是指屈肌总腱起点处的肌腱病，较肱骨外上髁炎少见，见于高尔夫球、投掷运动员等·患者常有慢性内侧肘关节疼痛，在屈腕及前臂旋前时症状加重，内上髁有压触痛·MR表现：屈肌总腱增粗、信号增高，伴有内侧副韧带损伤·易导致尺神经卡压，严重者需手术松解肱骨内上髁炎附着(箭头)腱附着处局部信号增高(箭头)重度内上髁炎，屈肌总腱近端的部分男，42岁，肱骨内上髁炎屈肌总腱线样高信号(箭头)伴邻近软组织水肿慢性损伤-内上髁骨骺炎12岁男性投手，内片显示右内上髁骺板增宽，伴邻近骨质轻度硬化和皮质显示正常内上髁。少年棒球肘少年棒球肘慢性损伤-内上髁骨骺炎肱骨内上髁炎男，14岁，棒球运动员；冠状位T2WI压脂示肱骨内侧髁内骨髓水肿(箭所示);X片示肱骨内上髁透亮骨折线影肘部神经尺神经：走行于肘后肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内尺神经：走行于肘后肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间的尺神经沟内前圆肌二头之间行于前臂正中指箭头1一尺神经箭头2一肘管4.桡腕长伸肌箭头3一屈肌总腱箭头4一正中神经4.桡腕长伸肌箭头6—二头肌腱箭头7一伸肌总腱尺神经病变是肘部最常见的周围神经病变，MCL损伤时会增加尺神经损伤几率，尺神经也容易受到骨赘和增粗屈肌-旋前肌的挤压，尺神经最常受到肘管影响，肘管近端肱三头肌内侧头与喙肱肌之间的深筋膜增厚，会造成尺神经卡压。肘管的下壁由MCL后束和关节囊构成，顶部由肘管支持韧带(Osborne韧带)近端和尺侧屈腕肌腱膜(arcuate韧带)远端形成，当屈肘时，支持韧带紧绷，压迫尺神经。男，32岁，尺神经炎；肘管内滑车上肘肌(箭头)压迫尺袖经(黑白箭)正中神经卡压综合比尺神经病相对少见，发生于投掷运动员，存在两种卡压类型：旋前肌综合征和骨间掌侧神经综合征，旋前肌综合征是最常见的，正中神经通过旋前圆肌肱骨头、尺骨头时受到两头的限制，正中神经较易受压。掷投运动员的旋前圆肌可增厚，压迫正中神经的运动支，导致骨间掌侧神经综合征。在MRI上，由于肘关节周围缺乏筋膜脂肪，正中神经很难观察到；偶尔可发现神经周围软组织增厚或异常信号；肌肉受累时，T1WI及T2WI呈信号异常增加。旋前肌综合征受累及的肌肉有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌以及受骨间前神经支配的肌肉；骨间掌侧神经综合征受累的肌肉有旋前方肌、指深屈肌、拇长屈肌。男，46岁，慢性